株式会社ネットワークス---ダイヤルアップ接続申込フォーム

ダイヤルアップ接続サービス申込みフォーム

　

加入申込みのご案内とご注意

お申込の前に必ずこちらをご覧ください。
ご加入に際して、当社からお客様へ確認の為のお電話をさせていただくことがございます。
必要事項は必ずご記入ください。ご記入内容に誤りがないかどうかを送信する前に今一度見直してみてください。

下記の必要事項に入力の上、送信ボタンを押してください。

「ホームページからご加入申し込みをされるお客様へ」の内容を了承した上で、下記の通り、ノーラインネット通信網サービスダイヤルアップ接続の加入を申し込みます。
ご希望開始予定日（半角・必須）	※2005/00/00(YYYY/MM/DD)でご記入ください。（ご注意）ご希望に沿うよう努力はさせていただきますが、お約束するものではありません。（通常、お申込から3～5営業日でご利用いただけます）当サービスには最低契約期間（1年）が設定されています。契約期間内の解約はできません。（契約期間内の解約・契約解除には違約金が発生いたします）
お名前（必須）
フリガナ（必須）
性別（必須）	男女
生年月日（YYYY/MM/DD）
ご連絡先お電話番号（半角）（必須）
FAX番号（半角）
ご連絡先のメールアドレス（半角）
ご住所（必須）	〒
希望メールアカウント第一希望（必須）	@mail▲.networks.ne.jp ※英数小文字8文字まで、▲は数字が入ります。
希望メールアカウント第二希望（必須）	@mail▲.networks.ne.jp ※英数小文字8文字まで、▲は数字が入ります。
お申込のコース（必須）東北・新潟限定ダイヤルアップ接続全国ワンナンバーダイヤルアップ接続電話料金1時間コミコミコース東北・新潟限定ダイヤルアップ接続電話料金5時間コミコミコース東北・新潟限定ダイヤルアップ接続電話料金10時間コミコミコース東北・新潟限定ダイヤルアップ接続
お支払い方法（クレジットカードの場合、ご利用できるカードはDC、VISA、Master、JCB、AmericanExpressです）（必須）郵便局・銀行口座からの自動引落 ※ご利用契約のご案内送付時記入用紙をお送りしますので到着後5日以内にご返送ください。クレジットカードでお支払 ※ご利用契約のご案内送付時記入用紙をお送りしますので到着後5日以内にご返送ください。郵便振替用紙で郵便局からお支払 ※別途請求書払手数料（105円）が付加されます。
備考（当社へのご連絡事項など）
受付代理店取次店コード		受付代理店取次店名
オプションの選択（必須）	オプションは申し込まないメールアドレス追加サービス　希望メールアカウント（必須）@mail▲.networks.ne.jp ※英数小文字8文字まで、▲は数字が入ります。容量追加サービス　　メール容量追加　MB（10MB単位でご記入ください）　　ホームページスペース容量追加　MB（10MB単位でご記入ください）

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